Swissair 111 - bisher unbekannte Erkenntnisse

20. Jahrestag
der Swissair 111-Katastrophe von Halifax

Eine kurze Übersicht:

Am 2. September 1998 stürzte Flug Swissair 111, eine McDonnel Douglas MD-11 mit der Immatrikulation HB-IWF, auf den Weg von New York JFK nach Genf (CH), infolge einer technischen Störung (Stromausfall/Kabelbrand) vor der Küste von Halifax ins Meer. Niemand der 229 Menschen an Bord überlebte den Absturz.

Die mit der Untersuchung beauftragten kanadischen Untersuchungsbehörden (CTSB: Canadian Transport and Safety Board) kamen zu folgendem Schluss:

Ein Kurzschluss verursachte einen schwerwiegenden Kabelbrand im Cockpit Deckenbereich, wodurch das Flugzeug von einem vollständigen Stromausfall betroffen wurde.

Durch den Kabelbrand entzündeten sich die Mylar-Schutzüberzüge (Moisture Barriers) der an der Rumpfwand anliegenden Isolationsmatten. In Folge dieses Feuers verloren die Piloten die Kontrolle über das Flugzeug, die Maschine stürzte ins Meer.

So die offiziellen Angaben.

Die Ursache des Kurzschlusses, wie auch des Stromausfalls konnten nicht gefunden werden. Damit gilt die eigentliche Absturzursache bis heute als ``ungeklärt``.

Eine Tatsache mit der letztendlich alle involvierten Instanzen gut leben konnten:

-- Die SR Technics (ehemalige Swissair Technik)

-- Der Hersteller und Installateur des IFEN ON-Board Unterhaltungs-System

-- Das Swissair Management

-- Das BAZL (Schweizer Luftaufsichtsbehörde)

-- Die FAA (US-amerikanische Luftaufsichtsbehörde)

-- Der Swissair-Pilotenverband

Unmittelbar nach der Präsentation des kanadischen Abschlussberichtes, veröffentlichte der Chef von SR Technics, Hans-Ulrich Beyeler folgendes (merkwürdiges) Communique:

``Die SR-Technics wird nicht aktiv zum Unfall kommunizieren, oder diesen kommentieren. Weder intern, noch extern``.

Ein mir persönlich bekannter MD-11 Captain kommentierte:

``Die Vernehmlassung des Unfallberichts SR-111 ist recht eigenartig. Jeder formuliert sehr verhalten. Alles wird abgesprochen. Man sucht krampfhaft nach der berühmten Sprachregelung. Es darf nichts Unzulängliches an die Oberfläche kommen.``

Im Tages-Anzeiger berichtete ein gewisser Beat Breu unter dem Titel

``Die Geheimniskrämer von Halifax`` Die Ermittler mussten sogar einen schriftlichen Schweige-Eid leisten``

Die Swissair Kommunikationsstrategin, Bea Tschanz liess verlauten: 

``Ich bin fest von den Vorteilen von Transparenz überzeugt. Selbstschutz-verhalten ist falsch, und geht auf Kosten der Glaubwürdigkeit.``

Zugleich hatte die Swissair ihren ``Hauptfeind`` Sepp Moser unter Vertrag genommen   Das FACTS-Magazin, 04/98 kommentierte:

Seit neuestem steht Moser im Sold der Swissair, als Berater für Öffentlichkeits-arbeiten im Fall Halifax. Lange war er der schärfste Kritiker der Airline, nun ist Mosers vielgelobte Unabhängigkeit dahin.

(Moser hat dann auch die bei der IFEN Lizensierung und Einbau begangenen Schlampereien in der WELTWOCHE, 26.11.1999, schöngeredet.)

Fakt ist aber:

Es gab an Bord der MD-11, weder einen totalen Stromausfall, noch ein offenes Feuer im Cockpit.

Ein totaler Stromausfall kann der MD-11schon konstruktionsbedingt kaum wiederfahren. Hierzu interessant die Eingabe des CTSB im Abschlussbericht:

Zur Zeit des Aufpralls standen alle drei Hauptstromschienen der MD-11 unter Spannung!

Bezüglich des ANGEBLICHEN offenen Brandes im Cockpit Bereich

(CH Medien) gibt es folgende Erkenntnisse:

-- Von den acht on Board Feuerlöschern konnten Sieben geborgen werden. An keinem wurde eine Benützung festgestellt (Wäre der Achte gebraucht, =leer, wäre er wohl als Erster, obenauf schwimmend geborgen worden).

Abgesehen davon kann ein Kabelbrand nicht mit einem Feuerlöscher bekämpft werden.

-- Der Maitre de Cabin sass beim Aufprall angeschnallt auf seinem Jump-Seat, in unmittelbarer Nähe des Cockpits.

Dazu kommentiert das CTSB:

If firefighting took place it would be expected that the Maitre de Cabin would be involved.  At the time of impact, he was seated, with his seatbelt fastened.

(Ref.: CTSB-R, Page 103/4)

n    ``Versteckt`` auf Seite 243 des CTSB Berichts steht unter ``Durchbruch (Progression) des Feuers in das Cockpit``:

-- Es gibt zu dem Cockpit Innenraum keinen Hochtemperatur Nachweis. Sollte dies der Fall gewesen sein, dann war dies von sehr kurzer Dauer, unmittelbar vor dem Aufprall.

-- SR Technics Chef, H.U. Beyeler liess bereits wenige Monate nach dem Unfall in einem SR-Technics internen Bulletin verlauten:

Einzelne Teile seien sehr grosser Hitze ausgesetzt gewesen. Aber Hinweise auf ein offenes Feuer (im Cockpit) gebe es nicht.

Und nochmals in einem weiteren Bulletin, August 1999:

Es gibt viele Anzeichen für einen Kabelbrand. Man weiss, dass der Brand auf EINEN RECHT GUT ABGEGRENZTEN BEREICH vorne, oben rechts, zwischen Cockpit und First-Class begrenzt war.

Es gilt als allgemeines Wissen unter Fachleuten:

Einem schwerwiegenden Kabelbrand an einem hochstromigen Kabel (=grosser Durchmesser, und infolge ihrer hohen Kapazität auch auf einem hohen Wert abgesichert) kann einzig durch Abschaltung der Stromquelle Einhalt geboten werden.

Diese Abschaltungen wurden an von Bord SR 111 durchgeführt und fälschlicherweise allerseits als ``vollständiger Stromausfall`` interpretiert.

Interessant eine Bemerkung meines damaligen Vorgesetzten bei SR Technics, der bezüglich meiner Recherchen bemerkte, --ich solle mich nicht in Dinge einmischen die mich nichts angehen--. Dies zu einem Zeitpunkt, an dem ich jeden Tag mit meiner Unterschrift in den Logbüchern in Verantwortung stand.

Der eigentliche Schadensfall ereignete sich bereits kurz nach dem Start in New-York, als SR 111 im Bereich von Boston von einem dreizehn Minuten dauernden, totalen Radio-Ausfall heimgesucht wurde.

Das CTSB konnte dazu keine Erklärung finden.

-- Um 01:10.57 Uhr entdecken die Piloten den ersten Rauch und entschliessen sich kurz danach zu einer technischen Landung in Halifax.

-- 01:15.36 Die MD-11 beginnt abzusinken auf 10 000Fuss.

-- 01:22.33 Die MD-11 verbleibt auf 10 000Fuss.

An Bord verlief soweit alles völlig normal.

 

-- 01:24.45 Uhr Der Notruf ``We declare an emergency`` war nicht auf einen Brand im Cockpit zurückzuführen, sondern auf den Ausfall des Autopiloten der von zahlreichen Warnungen und ersten Systemausfällen begleitet wurde.

-- 01:24.55 Der zweite Notruf (CoPilot) erfolgte nach dem Ausfall des Flight Control Computers Nr 1

-- Der dritte ``We are declaring an emergency now``, begleitet von der Bemerkung sofort landen zu müssen erfolgte, nach dem Ausfall der linken Notstromschiene (Capt. AC Emergency Bus) da die Sicherung angesprochen hatte.  (Dies wurde vom Flight Data Recorder registriert)

Der Captain verlor dadurch gleichzeitig seine drei Bildschirme.

(Zwei wurden dunkel, der Mittlere zeigte ein grosses rotes X)

Auf knapp 1000 Meter Flughöhe haben die Piloten nachweislich Triebwerk zwei abgestellt, respektive den betreffenden Brennstoffhahn geschlossen.

Auch dazu konnte das CTSB keine Erklärung finden.

Der Sitz des Captains befand sich beim Aufprall in der zur Seite gefahrenen Position. mit den Sitzgurten geöffnet.  Der Sitz des Copiloten befand sich in normaler Flugposition die Sitzgurten geschlossen.

Soweit eine kurze, allgemeine Übersicht

Im nachfolgenden Teil dieses Dossiers folgen ausführliche Erklärungen zu den technischen Begebenheiten und dem sich darauf bezogenen mutmasslichen Geschehen an Bord. Es sollen keine Fragen unbeantwortet bleiben.

Brisant nun die Feststellung des CTSB, dass die Flugsicherheit der Swissair MD-11 nach dem Einbau des IFEN Bordunterhaltungssystem nicht mehr gewährleistet war.

(Ref.: CTSB-R, Page 177: The design of IFEN-system-to-aircraft power integration constituted a latent unsafe condition)

Eine schwerwiegende Beschuldigung, welche weder durch die CH-Medien noch -Politiker aufgegriffen wurden.

Ein Grund mag auch darin liegen, dass sich die CH-Medien in diesem Fall nicht der Expertise eines angesehenen Sachverständigen wie z.B.  Tim van Beveren bedienten.

(van Beveren, der Author eines Buchs zu SR 111, galt in Folge seines sensationellen FACTS Berichts zu den Machenschaften beim Einbau des In Flight Entertainment Networks beim CH Establishment als eine Art Persona non grata)

SR-111. Das Desaster von Halifax
Die Medien lieben Dramatik
Ein Feuerinferno im Cockpit, dazu noch ein totaler Stromausfall im Flugzeug liefern sensationelle Schlagzeilen.
Der Sonntagsblick vom 6. Sept. 1998 setzte noch eins drauf und verkündete auf der Titelseite in riesigen Zeilen:
Der letzte Satz des Captains, „ICH STÜRZE AB“

Nichts davon entspricht der Wahrheit.
Schlagzeilen sind eben wichtiger als die Wahrheit.
Es lohnt sich hierzu einmal genauer hinzuschauen.

Der inoffizielle Abschlussbericht eines ehemaligen Swissair Mechanikers.

(5 Jahre harte Arbeit)

Erklärungen zu den Abkürzungen:

CTSB = Canadian Transport & Safety Board = (Kanadische Untersuchungsbehörde)

CTSB-R = Final Report (=Teil 1)

CTSB-STI = Supplementary Technical Information. (=Teil 2)

Vorwort:

Mit diesem Bericht soll keineswegs die Arbeit des CTSB beanstandet werden. Im Gegenteil:

Die Kanadier haben nicht nur eine hervorragende, sondern geradezu fantastisch gute Arbeit geleistet. Sie haben bis in die kleinsten Details recherchiert und dabei wertvolle, wichtige Erkenntnisse gewonnen. Ich zolle dieser monumentalen Leistung meinen Respekt, denn ohne diese Erkenntnisse, dieses Wissen, hätte ich meine Recherchen nicht durchführen können.

Der Unterschied liegt darin, dass wir anhand der gewonnenen Erkenntnisse zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen gelangt sind! Denn:

A     Ich war im Besitz zusätzlicher Informationen (Insiderwissen) wovon das CTSB keine Kenntnis hatte.

B    Auf Grund meiner 40-jährigen Berufserfahrung in der Wartungstechnik ist mir eine gewisse Routine als ``Trouble-Shooter``-eigen.  Damit ist die Fähigkeit gegeben komplizierte System-Zusammenhänge zu verstehen.

3.    Auf Grund eines persönlichen Fachgesprächs mit Capt. Zimmerman war mir bekannt, wie er in einer solchen Situation reagieren würde. (Musste !!)

Ich war als Swissair-Wartungsmechaniker (mit 35 Jahren Auslanderfahrung) nicht MD-11 lizensiert, jedoch 1967 bis 2002, nonstop an McDonnell-Douglas Maschinen verschiedener internationaler Fluggesellschaften im Einsatz. (MD-80, -81, -82, -87 und DC-9).

Die Grundlage meiner Recherchen bildeten neben den Erkenntnissen des CTSB,

die MD-11-LAMM-SCHEMATICS, sowie MAINTENANCE MANUALS

Der eigentliche Vorfall:

Um es gleich vorweg zu nehmen.  Diese Tragödie hätte sich nicht ereignet:

A. Bei Tageslicht.

B. Mit einem Bordmechaniker. (Das MD-11 Vorgängermodell DC-10 wurde noch mit diesem dritten Mann im Cockpit geflogen).

Bis heute gilt der Glaube:

--- Die Swissair MD-11 sei von einem vollständigen Stromausfall heimgesucht worden.

--- Im Cockpit sei ein schwerwiegender Brand ausgebrochen

--- Die Maschine sei nahezu senkrecht ins Meer gestürzt.

Fakt ist aber:

Sämtliche dieser Vorgaben entsprechen nicht den Tatsachen.

--- Es hat nachweislich kein totaler Stromausfall, sondern eine beabsichtigte Stromabschaltung stattgefunden.

--- Es hat sich im Cockpitraum kein offenes Feuer als Solches gegeben.

Es entwickelte sich wohl ein schwerwiegender Kabelbrand, im Cockpit Deckenbereich, hinten rechts.  In Folge wurde an dieser Stelle die aus relativ dünnen Plastik gefertigte Deckenpanele (vom CTSB als ``Liner`` bezeichnet) teilweise durchgeschmolzen.

Dieser Liner ist der nahezu einzige, nennenswerte Brandschaden der Cockpit-Ausstattung (Mit Ausnahme der vom Kurzschluss direkt betroffenen und geborgenen Kabel, total 21)

Hitze- und leichte Brandspuren an den Cockpit-Deckenpanelen, verursacht durch den dahinterliegenden Kabelbrand

Man fand minimale Brand-Punktierungen am Observer Seat (Unmittelbar unter diesem Liner, dem Kurzschlussbereich), sowie an der selben Stelle auf dem Teppich.

Ein Galley Vorhang wies Brandlöcher im mittleren Bereich auf (nicht an den Enden!). Der Vorhang wurde wohl benützt um die noch verbleibende Glut an der Kabelbrandstelle auszudrücken. (Diese an Druckknöpfen befestigten Vorhänge können leicht und schnell demontiert werden)

--- Den Angaben des CTSB folgend ist das Flugzeug, ab dem Zeitpunkt der schwerwiegenden Systemausfälle, den Notrufen, bis zum Aufprall ins Wasser kontinuierlich abgesunken.
Im Gegensatz dazu liess der BLICK am 13. Sept. 1998 verlauten:
«Gesicherte Erkenntnisse über Flughöhe und Sinkgeschwindigkeit der Unglücksmaschine in den letzten 16 Minuten (sollte 6 Minuten lauten!) fehlen.»
Dazu:
Ref.: CTSB-R, Page 69: «As SR 111 headed south towards the ocean, it began descending».
Ref.: CTSB-R, Page 245 : «The aircraft continued to descend in a right turn as it passed over the community of Blandford » und « The average rate of descent at the time of engine #2 shut-down was estimated to be 2000 ft/min. »

Hier nochmals die offizielle Absturztheorie des CTSB:

--- Durch einen Kurzschluss unbekannten Ursprungs, an einem Stromversorgungskabel des nachträglich von einer Fremdfirma eingebauten Kabinen Unterhaltungssystems <IFEN =In Flight Entertainment Network>, entwickelte sich an einem Kabelstrang, in dem auch die Stromversorgung des Captains Notstromschienen durchgezogen war, ein schwerwiegender Schmelzvorgang.

Dabei sollen sich die Mylar-Überzüge, der and der Rumpfhaut angelegten Isolationsmatten, entzündet haben, wodurch sich im hinteren Cockpit Deckenbereich, rechte Seite (=Co-Pi Seite) ein  Brandherd entwickelte.

Die dadurch entstandene Schädigung der anliegenden Flugzeugverkabelungen führte zu schwerwiegenden Strom- und Systemausfällen, wodurch die Piloten die Kontrolle über die MD-11 verloren.

Über den Brandverlauf im Deckenbereich, der sich über eine geraume Zeit hingezogen haben soll, (richtig!) stellt das CTSB folgende, abenteuerliche These auf:

Der Brand sei zwischenzeitlich durch den Luftfluss der im Kabinen Deckenbereich installierten Cabin Recirculation Fans (CRF=Luftumwälz-gebläse) vom Cockpit weg, nach hinten, über den Bereich der vorderen Bordküche, also den Kabinenbereich geleitet worden. Habe sich nach besagtem Stromausfall (der die CRF’s stillegte) infolge des geänderten Luftflusses wieder Richtung Cockpit verschoben. Mit angeblich dramatischen Folgen für die Situation im Cockpit, für die Piloten.

(Ref: CTSB-R, Page 231)

Anmerkung:  Das CTSB fand an den Airducts im vorderen Galley Bereich einige Brandspuren (nicht Brandschäden) und Russ. Deshalb die Schlussfolgerung einer hin und her Verschiebung der Brandzone ...

Persönlich glaube ich, dass die Spuren in diesem Bereich der Decke von einem bereits zuvor an der IFEN Verkabelung aufgetretenen Schadensvorgang stammen, dem damals nicht eingehend nachgegangen wurde!

10.Aug. 1998, SR 178, HB-IWF, Smell in the forward galley-zone.

(Ref.: CTSB-STI, Cabin Safety ``Reports of unusual smells``, Pages 1-3)

Kommentar: Die CRF waren normalerweise lediglich am Boden in Betrieb.

In Anbetracht der durch das IFEN im Deckenbereich erzeugte Hitze wurde von Swissair eine Modifikation angeordnet, die Gebläse im Dauerbetrieb zu halten.

Das CTSB registrierte leichte Brandschäden im äusseren Galleybereich. Doch dies passt nicht zu der Tatsache das der Purser angeschnallt auf seinem Sitz sass und niemals aus der Kabine irgendwelche Anbormalitäten gemeldet wurden.

(Zeitspanne vom Ausfall des Cockpit Voice Recorders bis zum Aufprall des Flugzeugs: 6 Minuten)

FAKT:

Diese Theorie eines Brandvorgangs im vorderen Galley Deckenbereich, auf Flug SR 111 kann auf Grund krasser Widersprüche widerlegt werden:

Die über den vorderen Kabinen Deckenbereich verteilten Cabin Recirculation Fans (CRF) speisen die innerhalb des Deckenbereichs angesaugte Luft direkt in die Kabinenzuluftkanäle der Airconditioning Anlagen.

Somit hätte sich in der Kabine eine Rauch-, eher noch Geruchsentwicklung bemerkbar machen müssen.

Cockpit Voice Recorder Aufnahmen beweisen das Capt. Zimmerman eine diesbezügliche Frage an eine Flight Attendant gerichtet hat, welche dies klar verneinte: „Kein Anzeichen von Rauch, nichts Abnormales in der Kabine“

Diese CRF’s sind mit Luftfiltern ausgestattet. Das CTSB hat jedoch keine entsprechenden „Smoke-Tests mit diesen Filtern durchgeführt. Obgleich ihre Brandtests mit Mylar ergaben, ``das brennendes Mylar einen starken Geruch entwickelt``!

(Ref.: CTSB-R, Page 236: …. produce a relatively strong odour)

Als Referenz zitiert das CTSB   <US Standard 52.1 for Airconditioning and Refridgeration>, der garantiert, dass bis zu 95% aller bis zu 0.3 Micron grossen Rauch und Schmutzpartikel zurückgehalten werden.

Mit bemerkenswerter Offenheit gesteht das CTSB jedoch abschliessend, dass gasartiger Geruch nicht zurückgehalten wird.

(Ref.: CTSB-R Seite 26, gases odors would be expected to pass through the filter)

Ein weiterer Widerspruch besteht darin, dass der Kabelbrand den Deckenbereich der rechten Cockpitseite befallen hat.

Das Schweizer Fernsehen zeigte in ihrer SR 111-Dokumentation dramatisches Brandgeschehen im gesamten Cockpit (Alles Guguus!)

Doch rechts sass Co-Pilot Löw, der flog, unter Beihilfe der zentral gelegenen

Notinstrumenten (Stand-by Instruments), während sich Capt. Zimmermann dem Geschehen im Kurzschlussbereich annahm.

Entsprechend war dessen Sitz beim Aufprall in einer zur Seite gefahrenen Position.

Bei einem, aus dem Kurzschlussbereich hervorgegangen Brandgeschehen in den Cockpit-Räumlichkeiten, wäre von der linken, Captains Position geflogen worden.

  

Anlässlich der Medienpräsentation zur Veröffentlichung des Untersuchungsberichts, lag dann der eigentliche Schwerpunkt bei Verbesserungsvorschlägen zur Verhinderung solcher und ähnlicher Katastrophen.
Entsprechend auch die Mehrzahl der Fragen der anwesenden Reporter.

Eine nähere Betrachtung der Vorgaben zu dem angeblichen Brand an Bord:

Der CTSB Mylar Brandteufel.

Die Isolationsmatten, die eigentliche grosse Masse an Material sind brandresistent. Lediglich die Mylar-Überzüge, deren Aufgabe darin lag, Feuchtigkeit von den Matten fernzuhalten, können sich unter bestimmten Umständen entzünden.

Eigentlich brennt Mylar kaum. Es schmilzt.

(Diese Fakten konnte ich damals in meinem kurzen Tele-Züri Video-Beitrag demonstrieren. Am Ende der Sendung durfte mir Sepp Moser Verschwöhrungstheorien, sowie fehlendes Wissen unterstellen und der Tele Züri Reporter liess verlauten, der Absturz würde mich wohl psychologisch zu sehr belasten.

Auf die von mir damals angeregte Diskussionsrunde mit Moser und einem MD-11 Piloten ist Tele-Züri nicht eingegangen).

Eigentlich gilt die gesamte MD-11 Cockpit Ausrüstung als feuerfest. Ein Kurzschluss an einem Hochstromkabel erzeugt jedoch im unmittelbaren Schmelzbereich, lokal begrenzt, Temperaturen von 2000°C und mehr. Damit kann in unmittelbarer Nähe der Kabelbrandstelle, nahezu alles zum Schmelzen gebracht werden.

Einfügung:

Nachdem ich damals meine Recherchen abgeschlossen hatte, besuchte ich den Chef-Piloten von Lufthansa-Cargo, Capt. Mathias Rudner, in seinem Office in Frankfurt-Kelsterberg. Lufthansa Cargo war der grösste MD-11 Operator in Europa.

Rudner zeigte weit mehr Interesse an meinen Erkenntnissen als die Schweizer Gremien. Zu meiner Überraschung erklärte Rudner im Laufe unseres Gesprächs, sie (die LHC, MD-11 Piloten) halten einen Brand im Cockpit wie zu dem Swissair MD-11 Vorfall dargestellt, nach wie vor für ausgeschlossen! Und habe an ihren MD-11 auch die von Swissair in die Wege geleiteten Modifikationen nicht durchgeführt.

Jedenfalls überliess ich LH Cargo eine Kopie meines Dossiers zur Durchsicht und erweiterter Diskussionsgrundlage.

Wenige Wochen später erhielt ich ein Dankesschreiben von Capt. Rudner, plus eine Flasche Champagner, with compliments und per ``Deutsche Post``!

FAKT:

Wenn man den CTSB Bericht in allen Einzelheiten durchkämmt, findet man tatsächlich nirgends einen Nachweis zu einem schwerwiegenden Brand im Cockpit.

Versteckt im hinteren Teil steht dann: „WENN (original „if“ !) im Cockpit ein Brand stattgefunden hat, dann nur von ganz kurzer Dauer und unmittelbar vor dem Aufprall“ !!

CTSB-R, Page 243:  PROGRESSION OF THE FIRE INTO THE COCKPIT „There was little physical evidence of an overall high-temperature pattern in the cockpit-interiour. It is likely that if this occurred, it was of a very short duration, and it occurred immediately prior to the time of impact”

FAKT:

Zu der vorgegebenen Absturz-Theorie, der eigentlichen Brandablauf-These, sowie der Entwicklung des Schadensverlaufs wurde kein eigentlicher Nachweis erbracht.

Das CTSB hat wohl Brandtests mit Mylar-Sheets durchgeführt, ohne jedoch MD-11 typische Kapton Isolationen in den Brandverlauf einzubeziehen, d.h. Kapton Kabel über eine gewisse Zeitspanne einer Mylarflamme auszusetzen, um das dadurch entstandene Schadenspotential auszuwerten.

Jedenfalls sind im Abschlussbericht solche Hinweise nirgends zu finden.

Die SR 111/Halifax-Dokumentation des Schweizer Fernsehens zeigt den Cotton swab-Test (nachzulesen im CTSB Bericht) bei dem eine mit Alkohol getränkte Mylar-Matte angezündet wird.
Danach wurde ein Bunsenbrenner-Test an einer Plastik (Polymer) Rohrverschlusskappe gezeigt.  Durchgeführt in einem Ofen (?) ohne dem, in einer MD-11 durch CRF und Avionics Gebläse erzeugten, typischen Luftfluss und ohne jeglichen Bezug einer solchen Flamme auf Kapton-Isolationen.  Bezogen auf die SR 111-Sache somit absolut bedeutungslos, jedoch verbal mit „Wow“ „Oh“ „Ghee“!  begleitet.

Mein Kommentar: Keine der dabei gezeigten low-energy Flammen könnte eine Kapton-Isolation beschädigen. Fakt!

Mit anderen Worten:   Zu den offiziellen Vorgaben des Brandgeschehens, den daraus resultierenden Folgen, hat das CTSB leider keinen Nachweis erbracht

Mit den Originalmaterialien, (Mylar und Kapton, zu denen ich damals freien Zugang hatte) habe ich in meiner eigenen Werkstatt, mit Hilfe eines Gasbrenners Tests an Kapton-Kabel verschiedener Durchmesser durchgeführt.

Bei einer Flammtemperatur von ca 800°C dauerte es nahezu 5 Minuten bis am den Kapton-Kabeln ein nennenswerter Isolationsschaden auftrat.

(Eines dieser Kabel konnte ich beim dem vorgängig erwähnten Tele-Züri Beitrag vorlegen ohne das darauf Bezug genommen wurde)

Eine wichtige Erkenntnis:

Diese Mylar-Überzüge der Isolationsmatten sind zu vergleichen mit dem Silberpapier einer Schokoladenpackung. Hauchdünn und damit ohne jegliches Energiepotential.

CTSB Prüfungen von Mylar (tech. Bezeichnung, MPET) ergaben:

When exposed to the Bunsen-burner it immediately shrivelled up and shrank away from the burner and did not ignite

(Ref.: CTSB-R, Page 139 und CTSB-STI ``Information Fire``, Page 12):

Testing showed that MPET covered material can readily ignited from an arcing event, however it tended to shrink away from the sources of heat

(Ref.: CTSB-R Seite 233)

Dies deckt sich mit meinen Erkenntnissen, wie bei Tele-Züri damals demonstriert.

FAKT:

Selbst bei unlimitierter Brandzeit kann Mylar keine Kapton Isolation schädigen, nicht einmal annähernd! (Ich hatte damals zu einem entsprechenden Nachweis in einem allgemeinen Rundschreiben Fr. 5000.-, und in einem Brief an das Schweizer Fernsehen -mit handschriftlicher Unterschrift-, 10 000.-Fr. offeriert!)

Die Temperatur einer Mylarflamme, wenn überhaupt, kann mit der einer Weihnachtskerze verglichen werden.

Einmal einer Flamme, einem Funkenregen ausgesetzt schmilzt Mylar in Sekunden weg.  (Siehe mein Tele-Züri Beitrag)

Mit anderen Worten, die CTSB Brandtheorie hat absolut keinen Bestand!

Der Beginn des Desasters!

Die ersten Anzeichen einer Störung erbrachte ein 13 Minuten, totaler Radio-Ausfall, im Bereich von Boston ATC. Mit Beginn um 00.31.18 Uhr

(Mehr dazu im Anhang)

Um 01.10.57 Uhr, also ca. 40 Minuten danach entdeckten die Piloten den ersten (leichten) Rauch aus dem Bereich der Kabelbrandstelle

01.12.24 und 01.13.14 Uhr bemerken sie nochmals leichten Rauch und entschliessen sich zu einer technischen Landung in Halifax.

Die MD-11 sinkt auf 10 000 Fuss.

Bemerkenswert: In dieser Zeit des Absinkens wurden keine Abnormalitäten registriert. An Bord verlief alles ganz normal.

(Ein Ausschnitt des Gespräch- und Funkverkehr-Protokolls findet sich im Anhang)

Dann, schlagartig, die Dramatik an Bord:

--- 01:24.45 Uhr nach Ausfall des Autopiloten und dem zeitgleichen Erscheinen zahlreicher Warnungen erklärten der Captain den Notfall

``Swissair one eleven, heavy, is declaring an emergency``

--- 01:24.54 Ausfall des Flight Control Computers Nr 1

Der Co-Pi meldet ``We have to land immediately``

--- 01:25.06 der grosse Hammer:

Die Sicherung von Captains Notstromschiene (LH AC Emergency Bus) spricht an. Der Ausfall der drei Bildschirme (Displays) des Captains beweist, dass die automatische Umschaltung auf Batteriestrom/Inverter nicht aktiviert wurde (Emerg. Power Switch armed).

Das CTSB sieht das anders, unterstützt jedoch meine Theorie bezüglich des Ablaufs:

Ref.: CTSB-R, Page 135:

Loss of the left emergency bus would result in that bus being powered by the aircraft battery through the static inverter.  There is no CB protection for the left emergency bus when powered from the static inverter. THEREFORE ELECTRICAL POWER WOULD CONTINUE TO BE FED TO ANY SHORT CIRQUIT UNTIL THE INVERTER ITSELF FAILED.!!

Dieser Vorfall wurde von einer weiteren Bemerkung des Captains begleitet,

11 Sekunden später, um 01.25.17, registrierte der Cockpit Voice Recorder dessen Aussage: ``Da oben brennt schon was.``.

Das Ansprechen dieser Sicherung (Cirquit-Breaker) wurde vom Flight Data- Recorder registriert!

--- Dem Captain gingen schlagartig alle drei Bildschirme verloren (Zwei werden dunkel, der Mittlere zeigt ein grosses, rotes X)

Zwangsläufig fallen mehr als ein Dutzend weitere Systeme aus.

--- Der Copilot wird ebenso schlagartig mit dem Bildschirm ``Engine and Alert Page`` konfrontiert, die ganzflächig mit gelben und roten Warnungen vollgepackt ist!

Es folgte ein weiterer Notruf des Captains:

``We are declaring an emergency now``

Dies war dann auch der letzte klar verständliche Funkspruch von SR 111.

(Bei einem offenen Brandausbruch wäre dies nicht unerwähnt geblieben. Ausserdem blieben die Stimmen der Piloten auch in dieser schwierigen Situation, beachtenswert gefasst und ruhig, wie auch das CTSB dem Purser, Oberhansli, ausserordentlich professionelles Verhalten attestiert hat)

01.25.22 meldet der Co-Pi den Verlust seiner drei Bildschirme.  Worauf als einzige Referenz die Stand-by Instrumente zur Verfügung standen.

Diese dramatische Entwicklung, und keineswegs ein Brand im Cockpit veranlasste die Piloten, nahezu gleichzeitig diese Notrufe abzusetzen.

Die Piloten sahen sich urplötzlich einer geradezu unheimlichen Situation konfrontiert, die niemals, nicht einmal annähernd, im Simulator-Training durchgespielt wurde!

Der Ausfall dieser Notstromschiene, in Verbindung mit der Notwendigkeit die Hauptstromschienen abzuschalten (Isolation Procedure), in diesem Fall AC Bus 1, bewirkte den Verlust der internen Beleuchtung der Standby Instrumente, welche nun in dieser Notlage als einzige Referenz zur Kontrolle der MD-11 zur Verfügung standen!

Ich persönlich erachte den Ausfall dieser Lichtquelle als von enormer Bedeutung auf den Ablauf des Geschehens und den dadurch möglicher-weise nicht erkannten Höhenverlust!

Der Ausfall der automatischen Umschaltung auf Batteriestrom kann damit erklärt werden, dass die Verkabelung des AC Bus Sense Relay`s, d.h. der Automatik, ebenfalls im Bereich des Kabelbrands durchgezogen war.

Der Captain hat dann (selbsterklärend) kurzzeitig diese alternative Stromquelle manuell zugeschaltet.

(Nachweis: ATC Transponder, Altitude Reporting Recovery =Air Data Computer Nr.1 wurde wieder mit Strom versorgt)

Der kritische Faktor bei dieser Situation bezog sich auf die Position des Kabelbrandes, direkt am Eingang der Notstromschiene. Damit lag die Schadstelle „hinter“ der angesprochenen Sicherung.

Das bedeutete, eine alternative Stromquelle, wie Batteriestrom wurde wiederum direkt auf die Kurzschlussstelle geleitet, (Siehe auch CTSB-R Seite 135) wodurch der Kabelbrand reaktiviert wurde.

In Folge war der Captain gezwungen diese Stromquelle wieder abzuschalten.  (Und trennte kurz danach auch die Hauptstromquellen vom Netz. Mehr dazu später.)

Ein Kommentar bezüglich der teilweise heftigen (und heute erwiesenermassen unbegründeten) Kritik am Verhalten der Piloten:

In Presse-Artikeln, Leserbriefen, vorlauten Politikern usw. wurde immer wieder der Vorwurf laut, ``Unter solchen dramatischen Umständen`` wäre eine unverzügliche, sozusagen im Sturzflug durchgeführte Landung in Halifax das einzig Richtige gewesen.

Dazu hat mir Ray Nance, Vic Gerden’s Deputy in einem persönlichen Gespräch in Ottawa Folgendes preisgegeben;

Zwischen der Entdeckung der ersten Rauchschwaden (die sich wieder verflüchtigten, jedoch die Piloten zu einer technischen Landung in Halifax veranlassten) und dem Absinken auf 10 000 Fuss, bis zum Ausfall des Autopiloten, 14 Minuten später, verlief an Bord der MD-11 alles vollständig normal:

Es gab keine weitere Rauchentwicklung, keine ungewöhnliche Geruchsbildung, keine einzige Warnung, keine Abnormalitäten, NICHTS, NIL, NADA!

Dies erklärt die besonnene und absolut korrekte Vorgehensweise von Captain Zimmermann.  Es gab absolut keinen Grund zur Panik.

 Die letzten knapp 20 Minuten der Flugstrecke von SR 111

Grundsätzliche Erkenntnisse des CTSB:

--- Das CTSB erbrachte den Nachweis, das beim Aufprall des Flugzeugs alle drei Hauptstromschienen (Generator Buses) unter Spannung standen.

Dies steht im Widerspruch zu dem in den Medien (eigentlich bis heute) verbreiteten Glauben eines totalen Stromausfalls.
(Ref.: CTSB-R, Page 245: «Examination of components indicated that all three generator-buses were being powered at the time of impact.»)

Diese Erkenntnis stützt sich auf die Analysen der geborgenen Geräte/Motoren. Man konnte anhand bestimmter Merkmale wie z.B. Lager-, Impellerschäden etc. feststellen, ob sie zum Zeitpunkt der Zerstörung in Betrieb waren oder nicht.

Diese Feststellung darf als weiterer Beweis gewertet werden, dass sich auf der MD-11 kein durchgehender, totaler Stromausfall ereignet hat, sondern, wie ich mit meiner Recherche klar nachweisen kann, zwischenzeitlich eine beabsichtigte Stromabschaltung durch die Piloten, respektive Capt. Zimmermann stattgefunden hat. Die kritische Frage lautet deshalb:

Wann wurden diese Schaltungen durchgeführt und worauf stützen sich diese Annahmen?

Das MD-11 Elektro-System und dessen Abschaltung durch die Piloten.

Schon die Logik gebietet eine solche Abschaltung.  Die einzige Möglichkeit den Kabelbrand zu unterbinden, sowie das fehlerhafte System zu identifizieren und danach durch eine Trennung vom Netz zu isolieren.

Capt. Zimmermann hat mit dieser Aktion eine korrekte, und einzig mögliche Massnahme zur Unterbindung des Kabelbrandes eingeleitet.

Weshalb das CTSB ein solches Vorgehen niemals mit den Vorgängen an Bord in Verbindung gebracht hat, ist mir bis heute ein Rätsel! (Meine Mechaniker-Kollegen sagen: Da ein solches Vorgehen auf keiner Checkliste zu finden ist).

Kabelbrände an Bord - Rückblick

Im Jahr 1993: Notlandung einer Swissair MD-80 in München, mit Evakuation von Passagieren und Crew über Notrutschen auf der Piste.

(Ich stand damals einige Jahre in München im Einsatz)

Was war vorgefallen?

Durch einen Kurzschluss an dem, hinter der Cockpit Deckenpanele installierten Notstromschalters, entwickelte sich ein schwerwiegender Kabelbrand, mit starker Rauchentwicklung, sowie schwerwiegender Beeinträchtigung der Sichtverhält-nisse für die Piloten.

Dabei finden sich bestimmte Parallelen zu der SR 111 Situation.

Ich würde diese als nahezu identische Gemeinheiten bezeichnen.

Bei dieser MD-80 Geschichte war das kurzschlussverursachende Kabel direkt mit der Flugzeugbatterie verbunden. Dadurch konnte der Kabelbrand erst nach der Landung, durch die Aktion des Swissair Mechanikers unterbunden werden. Dieser erkannte sogleich den Zusammenhang, stieg unverzüglich in das Elektronik-Compartement, demontierte die Batteriekabel, wodurch der Stromfluss unterbunden wurde. (Im Abschlussbericht der deutschen Fluguntersuchungs-behörde stand dann die Feuerwehr hätte die Batteriekabel demontiert)

Die Behebung der Schäden an den Cockpit-Verkabelungen nahm 6 Wochen in Anspruch (es musste nahezu der gesamten Overhead-Bereich neu verkabelt werden)

Capt. Zimmermann flog damals noch die MD-80 und München war Teil des Swissair MD-80 Streckennetzes.

Wir beide besichtigten im Laufe eines Transitstops gemeinsam die Reparaturarbeiten im Lufthansa-Hangar, sassen danach zum Kaffee zusammen und diskutierten den Vorfall. Wir tauschten unsere Erfahrungen aus und besprachen Vorgehensweisen in solchen Situationen.

Dabei kamen wir sogleich zu folgenden Übereinstimmungen:

-- Ein Feuerlöscher ist bei einem Kurzschluss, respektive Kabelbrand fehl am Platz.

-- Es darf auf keinen Fall eine Sicherung (Cirquit-Breaker) zurückgestellt werden.

-- Ein Kabelbrand an einem (mit hohem Amperewert abgesicherten) Hauptstrom-kabel, kann einzig durch Abschaltung der Stromquelle (=Isolation des betroffenen Systems) unter Kontrolle gebracht werden.

Dieser Erfahrungsaustausch, sowie die dadurch gewonnenen Erkenntnissen zu Capt. Zimmerman‘s Vorgehensweisen in einer solchen Situation, bewogen mich mehr als alles andere, meine eigenen Recherchen anzustellen.

Grundsätzliches:

Jedes moderne Passagierflugzeug ist mit getrennten, notfalls jedoch zu verbindenden Elektro-Systemen ausgestattet.

Bei der SR 111-Situation, kurzgeschlossenes Notstromschienenkabel, galt eine Totalabschaltung der drei Hauptstromschienen, zum Zweck der Isolation des Kabelbrandes als Erstes Gebot!

(Die grundsätzliche Flugsicherheit der mechanisch-hydraulisch gesteuerten MD-11 bleibt auch in dieser Konfiguration weiterhin gewährleistet)

Basistechnische Informationen zu dem Aufbau des MD-11 Elektro-Systems:

(Am Boden versorgt eine Auxilliary Power Unit das Flugzeug mit Strom und Frischluft. Diese Unit könnte notfalls auch in der Luft in Betrieb genommen werden. Lassen wir dies jedoch mal beiseite.)

Die MD-11 ist mit drei Triebwerken, und entsprechend drei Hochleistungsgeneratoren ausgerüstet. (3Phase AC Power =Wechselstrom)

Jeder dieser Generatoren betreibt eine Hauptstromschiene, in der Fachsprache als „Generator Bus“ bezeichnet.

Drei „Main Generator Buses“, der Triebwerkzuteilung entsprechend nummeriert, 1-2-3, speisen verschiedene kleinere Stromschienen, plus 2 Notstromschienen, die als „Emergency Bus“ bezeichnet werden.

Generator Bus 1 ist Captains Seite zugeteilt,

Generator Bus 3 auf CoPi’s Seite.

Generator Bus 2 für Kabine, etc.

Fällt ein Generator aus, übernimmt automatisch ein anderer Generator, zusätzlich zu seiner Anlage, die Speisung dieser ausgefallenen Stromschiene. (Querspeisung, = “Crosstie“)

Ein einziger Generator produziert genügend Leistung um alle drei Hauptstrom-schienen zu bedienen. (Wobei die Checkliste einige Abschaltungen nebensächlicher Geräte verlangt)

Die Piloten können eine Querspeisung über einen Schalter im Cockpit manuell aufheben oder verhindern (Cross-tie open).

Sowie auch die Generatoren manuell zu- oder ausschalten. (Bus on/off)

Parallel wird über Gleichrichter (Trafo-Rectifiers) abgehend von den Hauptstromschienen (Generator Buses 1-3), ein Gleichstromnetz betrieben, welches auf der selben Struktur aufgebaut ist:

Drei Hauptstromschienen (DC Main Buses) welche diverse Nebenschienen, plus zwei DC Notstromschienen bedienen.

Als Drittes ist auch noch ein Batterie System vorhanden, das der Notstrom-versorgung, sowie der Inbetriebnahme des Flugzeugs am Boden dient.

Parallel dazu steht mit dem ADG (Air Driven Generator) noch eine zweite Notstromquelle (Wechselstrom) zur Verfügung.

Das Notstromsystem:

Die AC Emergency Buses werden im Normalfall von der betreffenden Hauptstromschiene gespiesen. (Generator-Bus 1 für die linke Seite, Generator-Bus 3 für die Rechte). Über diese Notstromschienen werden die wichtigsten, zur Kontrolle des Flugzeugs, sowie die VHF-Radionanlagen mit Strom versorgt.

n    Bei Ausfall der Hauptstromquelle (Generator Bus) wird auf diese Notstromschienen automatisch eine alternative Stromquelle zugeschaltet.

n    Bei der Halifax MD-11 hätte die Flugzeug Batterie, automatisch, über einen Umwandler (Emergency Inverter) auf Captains Notstromschienen zugeschaltet werden müssen.

Der durch den Captain vermeldete Ausfall seiner drei Bildschirme (plus der registrierte Ausfall von Air Data Computer 1, respektive Ausfall der Höhenangaben des ATC Transponders) beweist, dass dies nicht erfolgt ist.

Das CTSB glaubt jedoch (für mich unerklärlich) an eine Umschaltung:

This arcing event would have tripped the left emergency RCCB B1-136 causing the emergency bus to switch to their emergency power source, the battery and static inverter)

Eine entsprechende, manuelle Zuschaltung durch den Captain erfolgte ca 44 Sekunden später, war jedoch (zwangsläufig) von kurzer Dauer.

Der Nachweis zu der ca. 44 Sekunden Zeitspanne:

Mit dem Ausfall der Notstromschiene ist auch der Air-Data-Computer 1, der den ATC Transponder mit den Höhenangaben versorgt ausgefallen. Die Bodenstation registrierte den Ausfall dieser Höhenangaben.

44 Sekunden später wurden diese Höhenangaben wieder empfangen, d.h. die Notstromversorgung wurde manuell zugeschaltet, der Air-Data-Computer wieder aktiviert (Stromquelle LH AC Emergency Bus) und damit die Höhenangaben wieder dem Transponder zugeführt.

14 Sekunden später gingen beide Signale des ATC Transponders verloren (Höhen und Positionsangaben).

Begründung: Die schadenfallbedingte Abschaltung der Hauptstromschienen, in diesem Fall AC Bus 1, wodurch der ATC Transponder 1, der nachweislich zugeschaltet war, seiner Stromquelle verlustig ging.

Anmerkung:  Batteriestrom kann nicht auf die Notstromschiene des Co-Piloten geleitet werden.

Diese Möglichkeit bietet der ADG (Air Driven Generator) der beide Notstrom-schienen, Captain und Co-Pilot, mit 1-Phasen Wechselstrom versorgen kann.

Dabei handelt es sich um einen, mit einem Propeller ausgestatteten Generator, der von den Piloten, mechanisch, aus einem Rumpfwandgehäuse in den Luftstrom ausgefahren werden kann.

Es ist erwiesen, dass der ADG nicht in Betrieb genommen, d.h. in den Luftstrom ausgefahren wurde.

Damit ist ein weiterer Beweis erbracht:  Die Piloten waren nicht mit einem Stromversorgungsproblem, sondern mit einem Verteilungs-, einem Einspeisungsproblem konfrontiert. Und sie waren sich dessen bewusst!

Damit erklärt sich, weshalb der ADG nicht in Betrieb genommen wurde.

Damit kommen wir zu dem ausserordentlichen Problem mit der SR 111-Maschine, welches ich zu dem MD-80 Vorfall in München als ``nahezu identische Gemeinheit`` bezeichnet habe:

Der Kurzschluss und Kabelbrand betraf einen Kabelbund mit einem, dem wichtigsten, Stromversorgungskabel von Captains „AC Emergency Bus“ (Notstromschiene), an einer Position welche es verunmöglichte, eine alternative Stromquelle (Battery-Power/ADG) auf diese Stromschiene zu schalten!

Mit anderen Worten:

Des Captains Flight Displays (Bildschirme) wurde zu einem unwiderruflichen Totalausfall!  (Für Spitzfindige: Auch das dritte Display in Folge des DADC Ausfalls)

Den Ablauf an Bord muss man sich wohl folgendermassen vorstellen:

Der Captain schaltet nach dem Ausfall seiner Notstromschiene, und damit dem Bildschirmverlust, den Batteriestrom manuell auf die, durch Ansprechen der Sicherung, ausgefallene Stromschiene (Emerg. power switch von armed auf on). Doch damit wird wieder Strom auf die Schadstelle geleitet, mit entsprechender Rauch-, möglicherweise sogar Funkenbildung. Zwangsweise muss diese Schaltung wieder aufgehoben werden.

Nun erkennt der Captain die Dimension des Problems und trennt die Hauptstromschienen vom Netz. Reihenfolge 3-1. Die Situation beruhigt sich. Anhand von Brandschäden an einem Galley-Vorhang (Brandlöcher, nicht etwa angesengte Enden) und Brandspuren an Checklisten, kann angenommen werden, dass in dieser Zwischenzeit versucht wurde die Glut an der Kabelbrandstelle mit diesen Gegenständen auszudrücken.

Logischerweise erfolgt nach kurzer Zeit ein weiterer Versuch mit Battery-Emergency-Power zugeschaltet.  Diese Konfiguration hätte Captain Zimmerman ermöglicht, einen navigationstechnisch ganz normalen Instrumenten-Anflug auf Halifax und Landung einzuleiten, einschliesslich VHF 1 Radio-Kommunikation.

Diese Vorgabe wird unterstützt durch die Tatsache, dass der Maitre de Cabin bereits wieder angeschnallt auf seinem Jump Seat, auf eine Landung vorbereitet war.

Im Laufe dieser Zuschaltung und damit der kurzzeitigen Funktion einiger Bildschirme erkannten die Piloten den angezeigten Stillstand von Triebwerk zwei und schlossen den entsprechenden Brennstoffhahn= Fuel Shut-off.
(Mehr dazu später).

Nochmals: Und hier liegt wie bereits erwähnt die Gemeinheit dieses Vorfalls.

Mit dieser Schaltung wurde wieder Strom auf die Kurzschlussstelle geleitet.

In Anbetracht der verheerenden Umstände, sowie der Erkenntnis eines, für die Piloten unerklärlichen Triebwerkausfalls, wird im Cockpit wohl, zu einem kritischen Zeitpunkt, grosse Ratlosigkeit (und vor allem, Diskussionsbedarf) geherrscht haben.

Die Standby-Instrumente. Die Cockpit-Beleuchtung

Ausfall der internen Beleuchtung der Standby-Instrumente.

Stromquellen der internen Beleuchtung der Standby Instrumente sind:

Normalerweise AC Bus 1

oder bei Ausfall dieser Stromquelle, LH AC Emergency Bus.

Das AC Bus 1 vorübergehend stromlos war kann ich nachweisen

Dass die Sicherung von LH AC Emergency Bus ansprach sind Erkenntnisse die aus dem Flight Data Recorder gewonnen wurden.

Das CTSB sah das anders:

There is no reason to suspect that these lights ceased to function

(Ref.: CTSB-STI, Standby Flight Instruments, Page 33)

Die interne Beleuchtung der (zentral, nicht schwenkbar, dadurch ungünstig platzierten) Standby Instrumente, ging über den Zeitraum der Abschaltung von AC Bus 1 verloren. Sie dienten in der kritischen Phase des letzten Flugabschnitts als einzige Referenz.

Von der Cockpitbeleuchtung standen lediglich die beiden Spotlights über den Pilotensitzen (Bezeichnung Flood Lights) im Zeitraum der Stromabschaltung zur Verfügung. (Speisung: Battery-Bus). Sie dienen der Lesung der Checklisten. In diesem Fall illusorisch.

Nochmals: Ich betrachte den Ausfall der Beleuchtung der Standby Instrumente als ein massgebender Faktor bei dieser Tragödie.

Anmerkung:

 Bei dem Altimeter (Höhenmesser) handelt es sich um ein Kombi-Instrument bei dem die Tausend Fuss Einteilung als normale Zahl abgelesen werden muss, Werte darunter werden mit einem Zeiger auf einer 360 Skala angezeigt.

Höhen- und Geschwindigkeitsmessung funktionieren stromlos, rein pneumatisch. Die Instrumente beinhalten jedoch einen elektrisch betriebenen Vibrator, der ein Klemmen der Feinmechanik, und damit der Anzeigen, respektive Blockierung von Zeiger und Anzeigetrommel verhindern soll.

Electrical power is required for the vibrator that prevents the pointers from sticking

(Ref.: CTSB-STI, Standby Flight Instruments, Page 31)

Es erstaunt mich, dass (meines Wissens) bezüglich der Ablesbarkeit dieser Skalen, unter den gegebenen Umständen, keine Evaluationen stattgefunden haben, denn die Ablesung muss wohl mit Hilfe einer Taschenlampe erfolgt sein.

Fragen:

--- War eine Ablesung auch ohne Taschenlampe möglich?

Könnten in diesem Fall Falsch-Interpretationen möglich sein?

--- Treten beim Einsatz der Taschenlampe Spiegelungen auf?  Optische Täuschungen?  Wodurch Fehlinterpretationen möglich sind, z.B. Verwechslungen: 4000, respektive 2000 Fuss, mit 1000 Fuss?

--- Welche Distanz musste mit der Taschenlampe eingehalten werden um alle drei Standby Instrumente gleichzeitig zu beleuchten?

Waren in diesem Fall die Anzeigen immer noch klar ablesbar?

--- Traten z.B. Spiegelung, optische Täuschungen auf, wenn die Taschenlampe in einem gewissen Winkel gehalten wird?
--- Konnte so überhaupt noch in einer zum Fliegen einer Maschine notwendigen Körperhaltung geflogen werden?

--- Blieb die Höhenanzeige ohne funktionierenden Vibrator möglicherweise (zwischenzeitlich)``hängen`` = sticking?

Sie liegt für des Captain’s Seite in einem besseren Blickfeld.
Doch der Captain als Verantwortlicher führ das Flugzeug fühlte sich wohl verpflichtet der Bekämpfung des Kabelbrands, dessen Folgen nicht abzuschätzen waren, höchste Priorität zuzuordnen.

Dieser Vorfall weist jegliche Gemeinheit auf, die man sich nur denken kann.

Zudem ist mir nicht bekannt in welchen Abständen die Standby Instrumente von der SR Technics auf ihre einwandfreie Funktion geprüft wurden?

Weitere Frage: Wurden bezüglich dieser Anzeigen bei jedem Flug Vergleiche mit den elektronischen Bildschirmanzeigen gezogen?

Der Höhenmesserteil der Standby-Instrumente konnte leider nicht gefunden werden.

So oder so, kann man unter diesen Umständen eine Fehlanzeige, oder Fehl- Interpretation nicht ausschliessen, ein unerkannter Höhenverlust damit nicht den Piloten angelastet werden.

Ein weiterer, zu beachtender Faktor ist der über die Dauer der Stromabschaltung erwiesene Ausfall des Longitude Stability Augmentation System (LSAS) welches das Flugzeug, auch bei Ausfall des Autopiloten, in einer horizontalen Fluglage stabilisiert. (Wird durch die Flight Control Computers gesteuert, die erwiesenermassen durch die erzwungene Stromabschaltung ausgefallen sind).

Dazu kommt die Tatsache, dass sich durch den Ausfall von Triebwerk zwei (der ja zu einem relativ späten Zeitpunkt bemerkt wurde) der zentrale Schwerpunkt (Trim) des Flugzeugs verlagerte.  Der Flieger somit in dieser Situation voll-kommen ausserhalb der gewohnten Konfiguration operierte.

Es ist gut möglich, dass die Piloten den kontinuierlichen Höhenverlust weder erkennen (Fehler bei Ablesung der Höhenangaben mit Taschenlampe) noch in Anbetracht des Verlustes von Longitude Longitudial Stability Augmentation System und dem Ausfall von Triebwerk 2 (=Schwerpunktverlagerung) erahnen konnten.

Und nochmals:  Nachdem alle sechs Flight Displays ausgefallen waren, blieb dem Captain nicht Anderes übrig als durch Abschaltung der Hauptstromschienen den verheerenden Kabelbrand anzugehen.

Die gepunktete, steilere Absinkrate entspricht nicht den Fakten.
Hier wurde die Tatsache, dass die Maschine einen 360°-Bogen geflogen hat nicht einbezogen, sondern lediglich die geflogene Distanz einer geraden Linie einkalkuliert. Die eigentliche Distanz ist somit 3,14 mal grösser als im schraffierten Bereich angedeutet.

Die wichtigen Erkenntnisse zu den Stromabschaltungen durch den Captain, und den wohl dadurch erfolgte Ausfall von Triebwerk Nr. 2:

-- Vorab wäre diesbezüglich noch einmal auf den Verzicht der Piloten, den ADG, den luftgetriebenen Notgenerator in Betrieb zu nehmen, zu verweisen.

-- Die Piloten hatten die Landeklappen bereits auf 12 Grad ausgefahren. Dabei werden normalerweise die elektrisch angesteuerten Slats (Vorflügel) ebenfalls ausgefahren, doch dies ist laut CTSB nicht geschehen.

Ref.: CTSB-STI Chapter ``Flight Controls``, Pages 9-10:

``All six slat actuators were captured in the retracted position. Therefore it was concluded that slat Pos. B sensor power was lost``

(Elektrisch angesteuert über Flight Control Computer 1. Die Auswertung der Triebwerk Computer ergab, der Ausfall von FDC 1 wurde registriert)

--- Ein weiteres Indiz der Stromabschaltung: Der Stillstand von Triebwerk Nr. 2

Die Untersuchung der Triebwerk Nr. 2, FADEC Computer Memory ergab, dass die Piloten auf Flight Level 2.7 (knapp eintausend Meter) den Brennstoffhahn von Triebwerk 2 geschlossen haben. (Entspricht dem Vorgehen nach der Landung am Boden)

Ref.: CTSB-STI, Chapter ``Engines`` Pages 4-5:

``Engine 2 was determined to have been shut down by crew activation of the engine 2 fuel-switch``.

Im Falle einer Feuerwarnung hätten sie den sogenannten „Fire-Shutoff“ betätigt, was nachweislich nicht geschehen ist ...

Das CTSB fand keine Erklärung zu dieser Aktion der Piloten.

Doch es gibt sie:

Durch die gezielte Abschaltung der Hauptstromschienen, wurden die in den Brennstofftanks gelegenen Brennstoffpumpen („Booster-Pumps“) stillgelegt. Dadurch wurde das hoch am Heck gelegene Triebwerk 2, trotzt eigener, triebwerkgetriebener Brennstoffpumpe (das Triebwerk befand sich zu dem Zeitpunkt nachweisbar im Leerlauf), nicht mehr mit genügend Brennstoff versorgt. Im Gegensatz zu den unterhalb der Tanks liegenden Flügeltriebwerke Nr. 1 & 3 (= Gravity Feed). Triebwerk Nr. 2 kam damit zum Stillstand.

Diese Erkenntnis erreichte die Piloten, wie zuvor erwähnt, im Laufe der zweiten, kurzzeitigen Notstromzuschaltung, als auf den kurzzeitig reaktivierten Bild-schirmen die Triebwerk Parameter angezeigt wurden. In Folge schlossen die Piloten den Brennstoffhahn von Triebwerk Nr. 2.

Man muss sich nun vorstellen, was anhand dieser Erkenntnis in den Köpfen der Piloten vorgegangen ist, hatten sie doch keinen blanken Schimmer was hier abgelaufen war.

Weitere Nachweise zu der vorsätzlichen Abschaltung der Hauptstromschienen (Gen.Bus) durch den Captain.

Die Grundlage zu diesen Erkenntnissen lieferte das CTSB!

Man kann es nicht oft genug wiederholen:

Captain Zimmermann hat in kürzester Zeit das Problem erkannt und mit dieser Abschaltung die einzig richtige Massnahme getroffen.

Das CTSB hat festgestellt, dass der Flight Data Recorder, sowie der Cockpit Voice Recorder, gleichzeitig, 2 Sekunden von ihrem gemeinsamen Totalausfall, einen sekundenbruchteilhaften Ausfall registrierten.
(Ref.: CTSB-R, Page 74: «The FDR Data indicates a brief power interruption 2 seconds prior to FDR stoppage. The CVR also showed a discontinuity within 2 seconds prior to CVR stoppage. »)

Das CTSB konnte dazu keine Erklärung finden

Doch es gibt sie. Die zwangsläufig erforderliche Stromabschaltung durch Capt. Zimmermann. Der Ablauf:

 I ----Der Capt. nimmt Generator 3 vom Netz (AC Bus 3 off, 01.25.41 Uhr).

Auf diesen, an beiden Recorders registrierten sekundenbruchteilhaften Ausfall reagiert die Automatik (Bus Sense Line & Relay), und schaltet die automatische Querspeisung zu (Cross-Tie).

II ---Der gleichzeitige Ausfall von Cockpit Voice- und Flight Data Recorders:

Zur Unterbindung des Kabelbrandes hat Capt. Zimmermann die Hauptstrom-schienen 2 Sekunden später, durch Aufhebung der Querspeisung stillgelegt. (Cross-tie open).

AC Bus 3 wird stromlos. In Folge fallen beide Cockpit Voice- und Flight Date Recorder aus.

(Beide Recorder werden im Normalfall vom AC Bus 3 gespiesen. Der Flight Data Recorder direkt, der Cockpit Voice Recorder indirekt über den RH AC Emergency Bus)

Den mehrfachen Nachweis einer Stromabschaltung, lieferten jedoch die beiden geborgenen FADEC Triebwerk-Computer

(FADEC = Fully Authorized Digital Engine Control)

Der dritte Computer wurde leider nicht gefunden.  Ich bin überzeugt, dieser hätte die selben, deckungsgleichen Ausfälle registriert.

Bei diesen beiden geborgenen Computern konnten das Memory ausgewertet werden. An beiden wurde zahlreiche

deckungsgleiche Ausfälle nachgewiesen:

--- Sämtliche Eingangssignale von

--- beiden Air Data Computer, sowie

--- beiden Flight Control Computer (je, nahezu ein Dutzend!).

--- Die Heizung der Pt2-Fühler (Speisung AC Bus 3)
(PT2 = Temperatur Fühler am Triebwerk Kompressor Einlass),

--- Die flugzeugseitige Notstromversorgung der FADEC Triebwerk Computer.

Die Verkabelung dieser Komponenten liegen zur Hauptsache ausserhalb des in Mitleidenschaft gezogenen Kurzschlussbereichs, und damit ausserhalb der Schadenszone.

Diese Vielzahl deckungsgleicher Ausfälle können nicht dem Kabelbrand, sondern einzig einer Stromabschaltung der Piloten, respektive des Captains erklärt zugeordnet werden.

Technische Erklärung zu der elektronischen Triebwerksteuerung:

Die Bewegung der Gashebel im Cockpit werden bei der MD-11 elektrisch (über Resolver) auf die FADEC Triebwerk-Computer übertragen.

Air Data Computer und Flight Control Computer liefern weitere Referenzsignale und damit reguliert der FADEC Triebwerk-Computer die Brennstoffzumessung (Fuelflow-Regulator) sowie die Luftflussteuerung im Triebwerkkompressor (Bleed-Valves) ...

Zur Sicherheit sind alle Triebwerke mit einer eigenen Stromquelle ausgestattet, dem am Triebwerk montierten FADEC-Alternator.  Diese „Kleingeneratoren“ operieren in einem Dual Mode System. Fällt ein Stromkreis aus, hat dies keinen Einfluss auf die Triebwerk-Operation. Fallen Beide aus, wird automatisch auf die flugzeugseitige Stromquelle (AC Back-up Power) zurückgegriffen.

Diese flugzeugseitigen Stromquellen wurden ebenfalls als Ausfall registriert.

Dieser Ausfall flugzeugseitiger Notstromversorgung, an zwei Triebwerken, kann einzig mit einer gezielten Abschaltung der Hauptstromschienen (Generator Buses) erklärt werden.

Insiderwissen

Ich kam etwa ein Jahr nach Veröffentlichung des CTSB-Unfallberichts durch einen Mechaniker-Kollegen von JFK (der mich damals an unserem Wohnort in Miami besuchte), an diese Information.

In JFK musste an jenem Tag am Bugfahrwerk der Unfallmaschine ein Taxi-Light (der zum Rollen auf der Piste benutzte Scheinwerfer) gewechselt werden. Der elektrische Anschluss: drei geschraubte Kabelverbindungen.

Die beiden am Bugfahrwerk angebrachten Taxi Lights

-- 1 Kabel, Masse, -- 1 Kabel, Low Beam 400W, -- 1 Kabel, High Beam 600 Watt.

Der betreffende Mechaniker (jung und neu) verwechselte bei der Montage die Kabelanschlüsse.  Durch diesen Fehler wurden Low- und High Beam in Serie geschaltet (=1000W), wodurch der Trafo überlastet wurde und Sicherung (Cirquit-Breaker) ausgelöst wurde.

Nun soll dieser Mechaniker die Sicherung(C/B) in dieser Konfiguration mehrmals wieder reingestossen und zeitweise auch noch festgehalten haben.

Ein weitere Mechaniker der dies mitbekam hat dem sogleich Einhalt geboten, ist der Sache nachgegangen und hat die Kabel korrekt montiert.

Der Taxi-Light Wechsel wurde nicht ins Logbuch eingetragen, jedoch am nächsten Tag der FAA und dem Swissair MCC (Maintenance Control Center) Zürich mündlich übermittelt. Jedoch ohne die vorangegangene falsche Kabelmontage und widerrechtlicher Handhabe der Sicherung.

Anmerkung:  Es war ja bekannt, dass der SAir Konzern von SR Technics höhere Renditen forderte. Offensichtlich wurde dabei auch bei der Ausbildung des technischen Personals gespart. Mit anderen Worten: Shareholder Value.

Wo liegt nun die eigentliche Verantwortung für dieses Vergehen, respektive Versagen?

Das CTSB bezeichnete in ihrem Bericht das als Exhibit 1-3796 identifizierte Kabel, auf Grund der ausgeprägten Schmelzung als „unique“ und zog es als möglicher Verursacher, Ausgangspunkt des Kurzschlusses in Betracht.

Später jedoch, wurde aus mir nicht nachvollziehbaren Gründen, von dieser Einschätzung wieder abgelassen.

Das CTSB widmete dem Kabel Exhibit 1-3796 im Abschlussbericht nahezu eine ganze Seite. Auszug:

Exhibit 1-3796 was assessed for ist potential to be involved in the lead arching event.   The copper melt was unique in that it had an area of melted copper that encapsulated all of the outer wire strands over a distance of 2 cm. However the copper strill had nickel-coated wire strands protruding at both ends, indicating that the heat was highly localized and CONFIRMING THAT AN ARCING EVENT OCCURRED.

Damit wurde der direkte Nachweis erbracht, dass an diesem Kabel ein Kurz-schluss stattgefunden hat.

Das CTSB konnte die Position des Kabels auf den Cockpit-Overheadbereich festlegen, jedoch keinem bestimmten Kabelbund zuordnen.

Original CTSB:  Altough this corresponds to a location aft of the cockpit wall, it cannot be confirmed that this is where this segment wire has been installed.

Ref.: CTSB-R, Page 87.

Exhibit 1-3796: Höchstwahrscheinlicher Ausgangspunkt des Kurzschlusses

Fakt: An dieser Position war auch das Taxi-Light Kabel angelegt und führte von der Sicherung an der hinteren Cockpitwand zum Schalter am Overhead-Panel.

Die Kabel der Taxi-Lights weisen in ihrem gesamten Verlauf drei verschiedene Durchmesser auf:

--Zwischen Taxi Light und Trafo.

--Zwischen Trafo und Schalter im Cockpit.

--Zwischen Sicherung und Schalter im Cockpit. (Dieses Kabel bleibt im Gegensatz zu den beiden Erstgenannten auch bei ausgeschaltetem Taxi-Light unter Spannung.  Das bedeutet, auch bei ausgeschaltetem System kann in diesem Bereich, im Falle eines Schadens an der Isolation ein Kurzschluss entstehen.)

Somit konzentrierte ich meine Recherchen auf das Kabel zwischen Sicherung und Schalter. Die kritische Frage lautete:

Ist der im MD-11 Verdrahtungs-Schema vorgegebene Kabeldurchmesser der Sektion zwischen Sicherung und Schalter in Übereinstimmung mit dem Durchmesser von CTSB-Exhibit 1-3796?

Sie sind tatsächlich identisch. Gleicher Durchmesser: 16 AWG

Damit ist nahe liegend, dass hier der nie gefundene Ursprung des Kurzschlusses liegen könnte.

Das CTSB hatte keine Kenntnis von diesem Vorfall.

Auch dem JFK Swissair Maintenance Manager war nichts davon bekannt.

Dazu ist zu bemerken, dass die Arbeitsbelastung der Swissair Mechaniker bereits damals als sicherheitsgefährdend eingestuft werden musste.

Von den Balsberg-Pappnasen um Bruggisser, Götz und Tschanz damals wiederholt in Abrede gestellt.

Ich bin mit dem JFK Swissair Maintenance-Manager seit Jahrzehnten eng befreundet. Wenige Wochen vor dem Halifax-Vorfall sandte er mir meine US Car-Magazins, begleitet von einer handschriftlichen Notiz:

Sie lautet: „Ich arbeite nun schon die dritte Woche, ohne einen freien Tag“

Zum gleichen Zeitpunkt verkündete der Swissair VR Präsident Götz:

``Ich wende mich vehement dagegen, dass in diesem Bereich abnormale Verhältnisse herrschen. Überall ist das Leben härter geworden, auch bei uns`` (auf eine Frage eines Sonntags-Zeitungs Reporters bezüglich SR Technics Mitarbeiter, Überstunden)

Weitere aussergewöhnliche Erkenntnisse des CTSB:

Alle drei Gashebel standen beim Aufprall auf maximal Leistung.
(T/O Power). Auch der vom abgestellten Triebwerk Nr. 2!

An den Brennstoffreglern wurden jedoch drei verschiedene Positionen nachgewiesen.

Nr. 1 war voll aufgelaufen = max. Power

Nr. 2 befand sich in Leerlauf Position

Nr. 3 befand sich in einer Mittelposition

Ausserdem hat das CTSB, wie bereits zuvor erwähnt, eindeutig festgelegt:

Zur Zeit des Aufpralls standen alle drei Hauptstromschienen unter Strom.

Dies steht im vollständigen Widerspruch zu einem technisch bedingten, totalen Stromausfall.

Damit stellt sich die Frage:

Wann wurden diese Hauptstromschienen wieder zugeschaltet?

Weshalb haben weder Cockpit Voice Recorder, noch Flight Data Recorder Daten/ Informationen zu dieser letzten Flugphase geliefert?

Ist deren Ausfall doch dem Brandvorfall zuzuschreiben?

Die Antwort liegt in der Annahme, dass diese Stromzuschaltung wenige Sekunden vor dem Aufprall stattgefunden haben muss.

Die Indizien, Nachweis:

Wenn diese Computer unter Strom gesetzt werden, durchlaufen sie, wie auch Flight Data- und Cockpit Voice Recorder, einen „Selftest“ (Selbsttest), der je nach Gerät bis zu 30 Sekunden dauern kann.

Dies würde bedeuten, dass die Hauptstromschienen erst wenige Sekunden vor dem Aufprall wieder zugeschaltet wurden.

Zusätzlich zu dieser Erkenntnis lieferte das CTSB den für mich entscheidenden Hinweis, hat diesen jedoch falsch interpretiert.

Die Feststellung bezieht sich auf die (eher als unwichtig erscheinende) Stellung des Air Conditioning Pressure Regulator Valve, Nr. 2 zum Zeitpunkt des Aufpralls.

Nach Angaben des CTSB befand sich das Air Conditioning Pressure Regulator Valve Nr. 2 zur Zeit des Aufpralls in einer Mittelposition („Intermediate Position“).

Anmerkung: AC System 2 bezieht seine Druckluft (Bleedair) normalerweise vom Kompressor des Triebwerk Nr. 2. Bei einem Ausfall wird (gleich dem Elektro-System) automatisch, über ein sogenanntes Isolation-Valve, eine Querspeisung auf ein anderes Triebwerk eingeleitet.

Das CTSB erklärt die Mittelstellung des AC Press. Regulating Valve mit dem Abstellen des Triebwerks Nr. 2 durch die Piloten:

``Dadurch hätte sich das Air. Cond System Nr 2, in einer Auslauf-Phase befunden`` Im Original:

Ref.: CTSB-STI, Chapter ``Environmental Systems`` Page 7:

``Air Pack 2 was probably in stages of spooling down at the time of impact. With the shut-down of engine #2 there would have been a loss of bleed air from engine #2.  The failure of isolation valve 1-2 to open, implies the loss or interruption of electrical power to the valve``.

Doch damit liegt das CTSB eindeutig falsch!

FAKT:

--- Erstens: Die Piloten haben das Triebwerk nicht abgestellt, sondern lediglich dessen Stillstand erkannt und dann den Brennstoffhahn geschlossen.

--- Zweitens: Eine Auslaufphase eines Air.Cond. Systems bei Druckluft (Bleed Air)-Verlust dauert lediglich wenige Sekunden.  Seit der Schliessung des Brennstoffhahns durch die Piloten war jedoch mehr als eine Minute verstrichen.
Die Schlussfolgerung des CTSB ist somit eindeutig falsch.

Diese Mittelposition bedeutet, dass in diesen letzten Sekunden eine Schaltung vorgenommen wurde, welche das Isolation Valve 1-2 aktivierte. Das in Frage gestellte Isolation Valve 1-2 wird vom RH AC Emergency Bus gespiesen.
Zum Zeitpunkt, als AC Bus 1 und 3 wieder zugeschaltet wurden, öffnete das durch den Envirenomental System Controller gesteuerte Isolation Valve 1-2, wodurch das Air Cond. Press. Regulator Valve wieder mit Druckluft (Bleed Air) versorgt wurde und dadurch aufzulaufen begann.

Daraus resultierte die Intermediate Position!

(Anmerkung: Air. Cond. Press. Regulating Valve:
-Das Ventil öffnet pneumatisch, sobald Druckluft vorhanden ist.
-Es schliesst automatisch bei Druckverlust oder kann elektrisch über einen Schalter im Cockpit geschlossen werden).

Das CTSB ging auf Grund ihrer Auslauftheorie von der Annahme aus, dass Isolations-Valve 1-2 hätte nicht geöffnet.

 Im CTSB Bericht findet sich kein Bezug zu einer Begutachtung, respektive einer Untersuchung dieser Ventile.  Das Ventil müsste, gegensätzlich der CTSB These, in geöffnetem Zustand gefunden worden sein.

Oder, konnte das Ventil nicht geborgen werden?

Erklärung zu den widersprüchlichen Positionen der Triebwerk-Brennstoffregler:

Diese Widersprüche lassen sich dadurch erklären, dass alle 3 Gashebel unmittelbar nach der Stromzuschaltung auf T/O Position geschoben wurden, also wenige Sekunden vor dem Aufprall.

-- Brennstoffregler von Triebwerk Nr. 3 in Mittelposition.
Da der Aufprall des Flugzeugs in einer Rechtskurve erfolgte, kam es mit dem rechten Flügel und Triebwerk Nr. 3 zum ersten Wasserkontakt.

-- Brennstoffregler Nr. 2 war im Leerlaufbereich.
Selbsterklärend, da das Triebwerk nicht mehr in Betrieb war.

-- Brennstoffregler Nr. 1 in Full-Power Position.
Das Triebwerk Nr. 1, am höher gelegenen Flügel (eigene Stromquelle, dem FADEC-Alternator), wurde wohl noch durch die Luft geschleudert. Diese wenigen Sekunden genügten, mit FADEC Alternator Power den Brennstoff-regler noch voll auflaufen zu lassen.

Nähere Erklärung zu Kurzschlüssen:

Stromschienen und Grossverbraucher müssen mit Sicherungen von relativ hohem Wert ausgestattet werden.  Das bedeutet, dass ein etwas kleinerer Vorfall gar nicht erst registriert wird, oder erst, wenn es sozusagen „zu spät“ ist.

Ein besonderes Merkmal eines Kurzschluss-Kabelbrandes liegt darin, dass es sich im Prinzip nicht um einen Brand, sondern um einen Schmelzvorgang handelt, der einem konventionellen Schweissvorgang entspricht. Die Kabel, das Metall, alle im direkten Umfeld, schmilzt bei Temperaturen um die 2000 Grad C.

Nur wenige cm daneben, gleich einem konventionellen Schweissvorgang, herrschen normale Umgebungstemperaturen.

(Beim Münchener MD-80 Fall befand sich die Schadstelle direkt über den Köpfen der Piloten. Doch die Piloten sahen sich lediglich durch die starke Rauchentwicklung bedroht.  Die hohen Temperaturen am Kurzschlussbereich haben sie nicht im Geringsten beeinträchtigt.

Indirekter Kurzschluss (Arc Tracking)

Die Gefährlichsten. Den hier kommt es nicht zu einer unmittelbaren Erhöhung des Stromflusses. Dadurch spricht die Sicherung nicht unvermittelt an.

Beispiel:  Beschädigte Kabelisolation, Millimeter nahe der Rumpfwand.

Ein kleiner Funke springt rüber (= + auf --) Die Luft dazwischen entspricht einem Widerstand, gleich der eines normalen Verbrauchers, z.B. der Faden in einer Glühlampe. Die Sicherung registriert soweit nichts Abnormales. Bleibt das System zugeschaltet, findet ein konstanter Abbrand statt. Die Situation wird dadurch, meist unbemerkt, immer kritischer, weitere Kabel werden in den Schadensverlauf einbezogen. Die Sicherung sprich unter Umständen erst dann an, wenn der Schaden bereits beachtlich fortgeschritten ist (SR 111).

Aufgrund dieses Kabels hat die Sicherung angesprochen (Stromzufuhr zu Captains Notstromschiene). Der Kabelbrand war an einer Stelle, die es verunmöglichte, eine alternative Stromquelle zuzuschalten.

Der merkwürdige, 13 Minuten dauernde Radio-Ausfall über Boston. Also bereits kurz nach dem Start.

Für die normale Kommunikation mit den Bodenstationen stehen 3 VHF Radio-Systeme, plus 2 Audiomanagement Units zur Verfügung.

(Zusätzlich 2 HF-Systeme, plus ein portabler VHF Sender)

Beide Piloten können sich wahlweise der drei VHF Radios bedienen.

Die Audiomanagement Units sind jedoch den Piloten zugeteilt, wobei es sich auf Captains Seite um eine Dual-Unit, einer doppelten Ausführung handelt.

Bei SR 111 wurde der Funkverkehr durch Capt. Zimmerman gehandhabt.

Der Flight Data Recorder registriert, wenn eine Mikrofon-Sprechtaste gedrückt wird, und welche Radioanlage dabei in Betrieb ist.

Die Untersuchung hat nun ergeben:

Innerhalb dieses 13 Minuten Radio Black-Outs wurde an Bord SR-111, 12 Mal die Mikrofon-Sprechtaste gedrückt.

-- 9 Versuche mit VHF 1

-- 2 Versuche mit VHF 2

-- VHF 3 wurde vom ACARS Mode (Datenübermittlung) auf Voice (Funk) umgeschaltet

Die Aufrufe der Bodenstationen:

-- Boston ATC, 4 Versuche auf der zugeteilten Frequenz.

-- 3 Versuche auf der vorgängig zugeteilten Frequenz.

Die vorgängig zuständige ATC Station, (im Auftrag von Boston ATC)

-- 2 Versuche.

Alle diese Aufrufe blieben erfolglos.

Die erste erfolgreiche Durchsage von SR-111 erfolgte auf einer nicht zugeteilten Frequenz, 134.95MHz (Augusta, Maine)

Die zugeteilten 128.75MHz beim Funkfrequenzwechsel ist von SR 111 korrekt bestätigt worden.

Zu diesem Radio Ausfall von beinahe einer Viertelstunde fand das CTSB keine Antwort. Man vermutete falsche Radiofrequenzwahl der Piloten.

Ref.: CTSB-R, Page 257:

`The 13-minute gap in VHF Communication was most likely the result of an incorrect frequency selection by the pilots``   Und:

CTSB-R, Pages: 183 & 222:

``No other explanation has been found``

Es ist wohl eher unwahrscheinlich das sich Swissair Piloten einen solchen Lapsus leisten.

Der Grund dieses Radio-Black-outs liegt an dem vorübergehenden Ausfall von Captains Audiomanagement Unit.

Diese Unit wird vom LH DC Emergency Bus mit Strom versorgt.

Das Stromversorgungskabel dieser Notstromschiene (28V Gleichstrom) verlief im Kabelbrandbereich, respektive Kabelbund, und konnte vom CTSB, stark angeschmolzen, eindeutig identifiziert werden.

Ref.: CTSB-R, Page 90 Exhibit 1-6976: “This number identifies it as a segment of the left emergency DC bus feed wire, … the end with melted copper.”

Es ist anzunehmen, dass durch den bereits im Gang befindlichen Kurzschluss (Arc-tracking) ein vorübergehender Spannungsabfall stattgefunden hat. Nach einem gewissen Abbrand, und den dadurch resultierenden Gefügeveränderungen im Kupferkern des besagten Kabels, hat sich wohl die Spannung vorübergehend wieder stabilisiert. Die normale Funkverbindung war (vorübergehend) wieder gewährleistet.

Tests haben ergeben, dass die Audio Management Unit bei einem Spannungs-verlust auf unter 12V ihren Dienst versagt, was wohl bei SR 111 der Fall gewesen ist.

Ref.: CTSB-R, Page 192: “At 01.25.06 the 28V DC power supply to AMU-1 began to fluctuate around 12V. At this time there was intermittent and distorted recording by the CVR captain’s audio channel inputs associated with AMU-1.”

Frage: Wie konnte die Audio Management Unit ihren Dienst versagen, wenn auf Captains Seite zwei vollständig unabhängige Systeme zur Verfügung stehen? (einschliesslich eigener Sicherungen und Trafos?)

Antwort:  Aus dem einfachen Grund, weil beide Seiten der Unit von derselben Stromschiene (LH DC Emergency Bus) gespiesen werden.

Anmerkung:
In diesem Fall kann mit Sicherheit angenommen werden, dass die Audio Management Unit auf der Seite des Copiloten nicht betroffen war. Ein normaler Radio-Kontakt auf dessen Seite wäre weiterhin gewährleistet gewesen.

Ref.: CTSB-R, Page 192: “The first officer’s audio channel, the cabin interphone all continued to record normally until 01.25.41 when the CVR stopped recording.”

Doch der Copilot flog und alle Kontaktversuche während dieses Ausfalls wurden auf Captain’s Seite durchgeführt.

Leider wurde diese Problematik im Laufe der offiziellen Untersuchung nicht angesprochen.

Die Piloten sollten sich einer solcher Situation bewusst sein, und bei einem Ausfall von 2 oder mehr VHF Anlagen unverzüglich die Seiten wechseln.

Audio Management Unit Block Diagram

Der Bericht zum Thema IFEN (In Flight Entertainment Network) wird in Kürze folgen …

Der chronologische Ablauf im Cockpit inkl. Ausschnitte des Gespräch- und Funkverkehr-Protokolls (die vollständige Aufzeichnung des Cockpit Voice Recorders wird von den kanadischen Behörden unter Verschluss gehalten):

00:33:12   13-minütiger Radio-Ausfall

01:10:38   Der F/O bemerkt einen aussergewöhnlichen Geruch im Cockpit. (Während den vorgehenden 17 Minuten wurden von den Piloten keine technischen Probleme erwähnt. Es gab keine Warnungen und der Flight Data Recorder registrierte keine Unregelmässigkeiten)

01:10:57   Der Captain sagt: “Lueg!“

01:11:29   Der F/O steht auf um nachzusehen. Nach 15 Sekunden sagt er: “Es ist nichts mehr zu sehen.“

01:12:06   Der Captain ruft eine Flight Attendant in’s Cockpit uns fragt, ob sie auch etwas Abnormales rieche. Sie bejaht, meint jedoch, dass in der Kabine davon nichts zu riechen sei.
(Von Rauch wird nicht gesprochen.)

01:12:24   Der Captain sagt: “Es war definitiv Rauch, was da oben rausgekommen ist.“
Der F/O fährt seinen Sitz zurück um weiter nachzusehen.
Der Captain fragt: “Air-Conditioning, nicht wahr?“
Der F/O sagt: “Ja.“

01:13:14   Beide Piloten bemerken wieder Rauch.
Der Captain bemerkt kurz darauf: “Das sieht gar nicht gut aus dort oben!“

01:14:15   Der Captain macht den “Pan, Pan, Pan“ Radio-Notruf.

01:14:48   Die Piloten ziehen ihre Sauerstoffmasken über.
Der Purser wird orientiert und der Captain verlangt, dass die Cockpittüre geschlossen bleibt.

01:15:06   Der Ground-Controller schlägt Halifax als nächsten Landeplatz vor.

01:15:36   Die Piloten entscheiden nach Halifax auszuweichen und beginnen den Sinkflug mit einer Sinkrate von 4000 Fuss pro Minute.

01:18:17   Man einigt sich mit der ATC auf ein Absinken auf 10000 Fuss um der Kabinenbesatzung Gelegenheit zum Abräumen zu geben.

01:19:37   Der Controller schlägt einen direkten Anflug auf Halifax vor, doch der F/O meint, 30 Meilen seien zu wenig („We need more then 30 miles“) um die entsprechende Höhe und Gewicht abzubauen (Fuel-Dumping).

01:20:14   Die Passagiere werden informiert, dass es eine technische Landung in Halifax geben wird.
Die Piloten stimmen überein, dass man so schnell wie möglich landen soll.

01:20:54   Die Piloten entscheiden Fuel abzulassen (Fuel-dumping).

01:21:20   SR 111 ist auf 10000 Fuss abgesunken und bleibt vorerst auf dieser Höhe.

01:22:33   Der F/O fragt den Captain, ob dieser in der “Air-Conditioning Smoke Emergency Checklist“ sei, was dieser bejaht. (à Anmerkung: Bei dieser Frage drückt der F/O versehentlich die Funksprechtaste. Deshalb ist dieser Satz auf der ATC-Aufzeichnung zu hören)

01:23:45   Der Captain schaltet den “Cabin-Bus“ aus (Air-Conditioning Smoke Emergency Checklist), mit der Folge, dass die Cabin-Recirculation Fans abstellen und die Kabinenbeleuchtung ausfällt (Es gibt jedoch noch eine unabhängige Notbeleuchtung).
In der Kabine bleibt einzig das IFEN weiter unter Strom!

01:23:53   Der Controller meldet, dass er SR 111 innerhalb 35 bis 40 Meilen zum Flughafen halten werde, sollte man sofort landen müssen.
Der F/O meint, das sei “prima“.

WÄHREND DIESER GANZEN ZEITSPANNE FÄLLT NICHTS ABNORMALES VOR!

ES GIBT WIEDERUM KEINE WARNUNGEN, DER FLIGHT DATA RECORDER REGISTRIERT NICHTS ABNORMALES UND WEDER AUS DER KABINE NOCH AUS DEM COCKPIT WIRD IRGENDWELCHE WEITERE RAUCHENTWICKLUNG (ODER SONST AUSSERGEWÖHNLICHES) GEMELDET!

BIS ZU DIESEM ZEITPUNKT PRÄSENTIERT SICH DEN PILOTEN EINE SITUATION,

IN DER SIE ANNEHMEN MÜSSEN, DASS DER RAUCH VOM AIR CONDITIONING SYSTEM KOMMT. ES GIBT KEINE ANHALTSPUNKTE, DASS DER RAUCH WEDER EINEN ANDEREN URSPRUNG HAT, NOCH DASS SONST EIN TECHNISCHES PROBLEM VORLIEGT!

DAS FEHLEN JEGLICHER ABNORMALITÄTEN WÄHREND DES SINKFLUGES ERKLÄRT DAS RUHIGE UND BESONNENE VERHALTEN DER PILOTEN!

Die dramatischen 90 Sekunden:

01:24:09   Innerhalb der nächsten 92 Sekunden registriert der Flight Data Recorder eine grosse Anzahl von System-Ausfällen, der schwerwiegendste um 01:25:06 als die Sicherung der linken, des Captains Wechselstrom-Notschiene (L/H A/C-Emergency-Bus) anspricht und die normalerweise automatisch eingeleitete Umschaltung auf Emergency-Power (alternative Stromquelle) nicht aktiviert wird.
Zuerst fällt Autopilot 2 aus. Der dadurch ausgelöste Warnton war bis zum Ausfall des Voice Recorders konstant hörbar. Der F/O informiert die ATC über den Ausfall des Autopiloten.

01:24:18   Der Controller bestätigt, dass er für SR 111 einen “Block“ zwischen 5000 und 12000 Fuss freihalten würde.

01:24:45   Ausfall von Autopilot 1. Zahlreiche Warnungen und Systemausfälle. Der F/O bestätigt den der ATC den‘’Block’’ und Captain erklärt gleichzeitig den Notfall.

01:24:55   Ausfall von Flight Control Computer Nr. 1 (primärer Stromkreis).
Der F/O teilt dem Fluglotsen mit, dass sie mit dem Treibstoffablassen beginnen und danach unverzüglich landen müssen („we have to land immediate…“), und wiederholt die Notfallerklärung.

01:25:06   Ausfall von besagtem L/H A/C-Emergency-Bus. Dazu weitere 17 Systemausfälle. Der Captain verliert schlagartig seine drei Flight Displays (Bildschirme) und Radios. Als Folge erscheinen auf den Bildschirmen des F/O viele rote Alarmmeldungen.

01:25:17   Der Captain sagt: “ Ich glaube da oben brennt etwas!“
Der F/O sagt zum Captain, dass er nur noch fliege und sonst nichts mehr mache.

01:25:22   Der F/O erwähnt, dass auch seine drei Bildschirme ausgefallen sind und dass er nach Standby-Instrumenten fliege. Er erwähnt auch noch die Geschwindigkeit.

01:25:41   Gleichzeitiger Ausfall von Cockpit Voice Recorder und Flight Data Recorder, verursacht durch manuelle Abschaltung (durch den Captain) aller drei A/C-Buses über Bus- und Tie-Selectors.

01:25:46   Die Bodenkontrolle in Moncton empfängt unverständliche Gesprächsfetzen (vermutlich auf Schweizerdeutsch), die wahrscheinlich von SR 111 stammen.

01:25:50   Das um 01:25:06 ausgefallene Altitude-Reporting des ATC-Transponders kann von der Bodenstation wieder empfangen werden.

01:26:04   Beide Signale des ATC-Transponders fallen aus (Höhen- und Positionsangaben). Höhe: 9700 Fuss.

ca. 01:30 Wichtige letzte Flugdaten festgehalten durch die FADEC-Triebwerk-Computer. (Zwei von ihnen wurden geborgen).

01:31:18   Aufprall auf der Wasseroberfläche.